这是我们从上周在《美国国家科学院院刊》【1】上发表后被广泛报道的一篇论文【2】应该得出的一个结论，尽管其中的原因可能不会马上显现出来。

这篇论文的作者是普林斯顿大学的安•科斯和最近刚获诺贝尔经济学奖的安格斯•迪顿【3】。它告诉人们一个惊人的发现：在二十一世纪初期，中年白种（非西班牙裔）美国人在死亡率上出现了令人惊讶的逆转趋势；这在各个人群中是独有的。在1999年至2013年间，这一人群在死亡率上出现了显著的（先前未被察觉的）上升。

这一现象的重大程度在两位调查者的结论中变得很明确：“这一时期观察到的此种死亡率逆转现象，和美国艾滋病流行高峰期的死亡率下降趋势放缓具有某种相似性。”

根据他们的估计，如果中年白人的死亡率恰好保持在1998年的水平的话，这一时期中年白人的死亡人数会减少九万六千人。并且，假设这一死亡率像人们预期的那样，以历史性的步伐持续下降的话，大约有四十八万八千五百人或许可以免于死亡。

伴随这一惊人的死亡现象的是总体上恶化了的健康状况：更多的中年白人声称自己的健康“尚可或不佳”，有各种长期性疼痛问题，以及“严重的心理困扰”。大量饮酒和有异常高的肝酶（肝损伤的标志之一）的人比例都上升了。死亡率的上升很大一部分要归因于各种“外在因素”，比如（酒精或毒品所致的） 中毒、肝病和自杀。

总之，一场人口和社会的灾难已经悄然（几乎不被察觉）地降临美国。

但是排除阶级这个重要的元素的话，这个故事是不完整的。该研究虽然为这一特定人群总体上更为激化了的痛苦提供了证据，但是死亡率整体升高的现象局限在那些受教育程度不超过高中的人口。而那些受教育程度不限于高中的人虽然因为中毒或自杀而死亡率有所上升，但是在总体死亡率上却依然下降了。（正如在没有战争、饥荒、或重大疫情的情况下，通常来说现代社会人口死亡率总体是下降的一样。）

由于阶级导致的此种差异，就死亡率而言，在1999年，拥有高中及以下毕业文凭的人是拥有学士学位及以上文凭的人的2.6倍；在2013年，则是4.1倍。这一骤增如此显著以致于在整体上提高了中年白人的死亡率。

科斯和迪顿的研究为一组认为阶级差异导致健康状况不平等的文献增添了新的证据。这里的阶级差异大致是根据社会经济指标比如收入高低和教育程度来划分的。虽然人们早就知道阶级不平等影响健康；然而数十年来超越阶级的死亡率下降使得大家注意不到这一点。但是近来的研究为我们描画了不同的图景：随着经济不平等达到历史性的高度，健康状况的不平等也随之水涨船高。

2015年，美国国家科学院【4】的一份出版物《人群预期寿命的差距因收入而日益增大》（The Growing Gap in Life Expectancy by Income ）确认了早些时候公布的发现：在顶级收入与收入垫底的人口之间进行比较的话，生于六十年代的人较之生于三十年代的人在五十岁之后预期寿命上的差异上要显著得多。这一分析受到一些假设和推论上的限制，但是其结果依然令人惊讶：尽管三十年来医学进步了，经济也增长了，收入垫底的那五分之一男性其寿命预期却没有延长；同样收入水平的女性甚至出现了寿命预期缩短的苗头。

日益加剧的健康状况不平等帮助我们理解缘何在社会整体卫生措施改善的情况下某些特定人群的健康状况却停滞不前，或者在科斯和迪顿的研究看来的那样，很大程度上恶化了。这一不平等状况也许在一定程度上导致了美国相比于其他国家在健康测量方面的落后局面。

正如健康研究人员詹姆斯•豪斯在其《超越奥巴马医改：生、死和社会政策》（Beyond Obamacare: Life, Death, and Social Policy）中指出的：在二十世纪下半叶，美国从曾经的人口健康领跑国家掉到了落后国家的位置。尽管政府健康方面的支出不断增加，

“就人口健康的数个指标（比如预期寿命、婴儿死亡率、以及最新的孕产妇死亡率）而言，我们从五十年代世界一流的位置掉到了今天几乎比任何一个发达国家、以及一些发展中国家都更糟的地步。我们甚至看到了美国部分人口的健康状况绝对下降的证据。”

科斯和迪顿的研究表明：这恰恰就是今日美国的现状。

那么在这一研究中，我们该如何理解体制性的种族歧视因子呢？当然不是说白皮肤突然成为健康状况不良的原因；事实上，除了该研究描摹出的动态之外，非裔美国人在健康状况上依然较白人要差，在预期寿命上依然较白人要低。但正如卫生政策学者文森特·纳瓦罗【5】在1990年《柳叶刀》【6】发表的文章指出的：要理解种族差异对健康的影响还需要一个以阶级为基础的框架才行：

“我们无法回避的事实是：这些（种族的）差异不能仅仅在种族上得到解释。归根到底，有些黑人比某些白人在健康指数（包括死亡率）上更优越；并且在死亡率的各项指标上，并非所有白人的结果都相似。因此，我们必须审视美国人不是在减小、而是在扩大的阶级差异对死亡率的影响。”

这不是在说：在阶级因素之外，种族因素就不重要了。社会流行病学家河内一郎及其同事在一篇2005年的文章中强调在每一个领域中挑战不平等的重要性。

种族主义（过去的和现在的）是黑人健康不如白人的一个重要的决定因素。但是在同一种族内部以及美国社会整体而言，阶级差异对健康的决定性影响越来越大。当我们关注汇总的数据时，很容易忽略这一令人心寒的现实下面的潜在动力。

要逆转科斯和迪顿研究中的这些趋势，我们毫无疑问要与各种造成死亡的“逆流的”原因比如滥用毒品或精神疾病作斗争。但是假如我们狭隘地关注具体的增加死亡风险的因素，比如说控制鸦片类毒品的流行（虽然这一点成为公共卫生领域的一项重要任务是顺理成章的），那么我们很可能看不到一个更广阔也更严峻的现实：基于阶级的健康不平等比鸦片流行重要；并且当鸦片流行得到控制后，基于阶级的健康不平等将依然存在。

假如没有根本性的变化，这一关于健康状况不平等的更宏大的结构将会持续下去，并有可能进一步恶化。人口的健康状况和社会的经济结构紧密相连。我们现在越来越清楚地看到：想要改善前者的人必须加入到改造后者的斗争中去。

【译注】

1.《美国国家科学院院刊》（Proceedings of the National Academy of Sciences ，简称PNAS）是美国国家科学院的官方学术周刊，创刊于1915年。

2. 这一论文的题目是：《21世纪美国非西班牙裔中年白人在发病率和死亡率上面的升高》（Rising morbidity and mortality in midlife among white non-Hispanic Americans in the 21st century）。

3.安格斯•迪顿（Angus Deaton，1945年出生），苏格兰微观经济学家，1983年进入普林斯顿大学。2015年由于“对消费、贫困和福利的分析”获得诺贝尔经济学奖。

4.美国国家科学院（the National Academy of Sciences）是由美国著名科学家组成的组织，其成员在任期内无偿地作为“全国科学、工程和医药的顾问”。截至到2014年4月29日美国国家科学院有2214名国家科学院院士以及444名外国国籍院士，其中有170多名院士曾获诺贝尔奖。

5.文森特·纳瓦罗 （Vicente Navarro，生于1937年）是一个社会学家和政治学家，目前是巴塞罗那的庞培法布拉大学教授。

6.《柳叶刀》（The Lancet）为世界上最悠久及最受重视的同行评审性质之医学期刊之一。
（责任编辑：陈久艺）